| No. |
発生日時 |
種別 |
主な内容 |
対応 |
| 1 |
2005/9/1 |
受傷 |
朝食後デイルームの長椅子にて、Ａ様とＢ様が口論しており、Ｂ様がＡ様の右顔面を殴ってしまった。座る場所についてのトラブル。 |
A様を医務室へ誘導し患部を冷やし様子を見る。
B様と対話を持つが認知症もあり中々理解されない。B様の動向に注意しトラブルを未然に防ぐよう気配りをする。 |
| 2 |
2005/9/4 |
異食 |
訪室したところ、自らオムツを外し、そのオムツを食べていた。 |
対話を持ち口腔内のオムツをかき出す。また口腔内を清拭し下剤服用にて様子を見る。
その後、変化無く過ごされる。居室担当及びケアマネージャーへ再発防止案の検討を依頼する。 |
| 3 |
2005/9/5 |
転倒 |
排泄介助のため居室誘導する。居室内の手すり付近にて待機していただいていたが、自ら車椅子ブレーキを外し手すりに?まり車椅子ごと転倒される。 |
医務室へ連絡、身体チェックするも異常なし。
その後様子を見るも変化見られない。 |
| 4 |
2005/9/5 |
ずり落ち |
排泄介助のため訪室すると、車椅子からずり落ちた状態で床に座り込んでいた。 |
医務室へ連絡、様子を問うが意思疎通が困難な方のため経緯は不明。怪我等は無く笑顔見られている。
その後も変わりなく過ごされている。 |
| 5 |
2005/9/8 |
誤薬 |
食堂への夕食誘導時、主が車椅子自走にて他のお客様のテーブルにつき薬を飲んでしまっていた。 |
看護師へ連絡、服薬内容を確認の上 対応を行なう。
夜間、定期的に様子観察を行うも変化なし。
主が食堂へ入ってこられたときは必ず職員が席へ誘導を行なうよう対応する。 |
| 6 |
2005/9/9 |
誤薬 |
昼食時、他のお客様の食事をA様へ配膳してしまった。また薬も他のお客様の物を服薬してしまった。 |
医務室へ連絡、主には食事を吐いていただき水分を多めに取り様子を見る事となる。
その後、変わりなく過ごされる。お客様へ謝罪を行なう。 |
| 7 |
2005/9/10 |
受傷 |
夕食後、臥床介助を行っていた際、右手中指に皮むけを発見する。 |
患部を消毒し絆創膏にて処置を行なう。
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| 8 |
2005/9/11 |
誤薬 |
朝食誘導時、食事の席を誤って誘導してしまい、そのまま服薬介助までしてしまった。 |
看護師へ連絡、飲水多目にて嘔吐していただくよう対応するも嘔吐はされなかった。
その後、様子を見るものの変化無く過ごされている。お客様へ謝罪を行なう。 |
| 9 |
2005/9/11 |
ずり落ち |
夜間の巡回時、主が居室入り口不付近の床にて、毛布をかぶり寝ていた。右頬にうっすら打撲のような痕が見られる。 |
様子を見るが気分不快等は無い様子。ベッドへ誘導し様子を見る。
その後、変化無く休まれており異常見られない。 |
| 10 |
2005/9/13 |
ずり落ち |
早朝、オムツ交換のため訪室すると、ベッド下に頭が隠れるように横になっていた。額に擦り傷有り、ベッドより自ら降りたものと思われる。 |
事の経緯を問うが不明、額の傷の処置を行なう。医務室へ連絡を行う。医療機関にて検査を行なうも骨折等の異常は無し。ご家族様へ状況報告を行う。 |
| 11 |
2005/9/16 |
誤薬 |
A様の食事トレイの中に他のお客様の薬が置いてあった。 |
配薬の際に誤ってしまったと思われる。
服薬の際は薬袋の名前とお客様の顔を見て確認し服薬介助を行うよう徹底する。 |
| 12 |
2005/9/17 |
受傷 |
夕食誘導時、ズボンに血が滲んでいた。ズボンをめくってみると擦り傷があった。 |
痛みの訴えは無く、原因についても不明。処置を行い様子を見ることとなる。 |
| 13 |
2005/9/21 |
誤薬 |
朝食時、A様が自走にてB様のテーブルにつき食事をしていた。また薬も誤って服薬されていた。 |
看護師へ連絡、服薬内容を確認の上で牛乳及び水分を多めに摂っていただき嘔吐を促す。数回嘔吐有ったものの牛乳等の水分のみ。バイタル測定を行い経過観察を行なう。
その後、変化無く過ごされる。
食堂内ではお客様の動向に気を配り、互いにリスク回避を意識するよう周知する。 |
| 14 |
2005/9/22 |
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フロアーより戸が閉まる音が聞こえたため様子を見に行くと、非常口外に主が出られていた。 |
対話を持ち室内へ誘導する。
怪我等は無く精神状態も安定。様子を見る。 |
| 15 |
2005/9/24 |
ずり落ち |
夜間巡回時、ベッド付近の床にて主が寝ていた。 |
ベッドへ誘導し身体チェックを行なうも異常なし。認知症により意思の疎通は困難であるため経緯は不明。
その晩は落ち着き無く過ごされており、そのつど対応し様子見る。 |
| 16 |
2005/9/27 |
ずり落ち |
早朝、オムツ交換のため訪室すると、ベッド横の床にて靴を枕に横になっていた。ベッドよりずり落ちしたと思われる。 |
様子を見ると右目下・右肘・右手首・左手甲に打撲の後が見られる。痛みの訴えは聞かれない。バイタル測定を行いベッド安静を促す。医務室へ連絡行う。
その後、微熱があり、様子観察を行なう。また医師の診察を受けるも異常は見られず。経過観察を行なう。 |
| 17 |
2005/9/29 |
転倒 |
ベッドより立ち上がる際にバランスを崩し転倒される。転倒時、後方に車椅子があったため腰掛部分に浅く座る状態となり、その後ずり落ちられたとの事。 |
対話を持ち身体チェックを行なう。打撲等は無いとの事で様子を見る。
その後も疼痛の訴え等は聞かれない。 |
| 18 |
2005/9/30 |
異食 |
オムツ交換時、便の中からヘアピンが出てきた。 |
医務室へ連絡、肛門付近には出血等は無し。便にも異常は見られない。
異食行為見られるため、主の手の届く範囲に対象物を置かないようにする。また、デイルームでの待機時等、他のお客様に主の手が届かないよう待機位置の配慮を行なう。 |
| 19 |
2005/9/30 |
転倒 |
他のお客様より主が転倒している旨の連絡有り、訪室すると主が倒れていた。額から出血見られる。 |
医務室へ連絡、興奮状態の主へ対話を持ちながら応急処置を行なう。その後、医療機関受診し処置を行なう。レントゲンの結果、左手首亀裂骨折との事。
ご家族様へ状況の連絡及び謝罪を行う。事故の詳細は不明なものの、普段より杖歩行されていた事から、転倒されたものと考えられる。 |
