～御不明な点については何でもお尋ね下さい。～ 電話 ０４２８（２３）６２３３（月～金曜日の午前９時～午後５時まで） 担当生活相談員　小嶋　直之 　　　　〃　　　　　　比留間　操 （１）提供できるサービスの種類 施設名称 特別養護老人ホームカントリービラ青梅 所在地 東京都青梅市長淵１丁目９３０番地３ 指定 東京都 介護保険指定番号 介護老人福祉施設　１３７２８００２０９ （２）同施設の職員体制 　 資格 常勤 非常勤 業務内容 計 管理者 　 １ 　 １ 医師 　 　 ３ 内科・精神科 ３ 生活相談員 社会福祉士 1 ０ 　 1 社会福祉主事 1 ０ 　 1 栄養士 管理栄養士 １ ０ 　 １ 栄養士 1 ０ 　 1 訓練指導員 　 １ ４ 　 ５ 介護支援専門員 介護支援専門員 ２ ０ 　 ２ 事務職員 　 ４ ０ 　 ４ 介護看護職員 看護師 ３ ２ 　 ５ 准看護師 １ ２ 　 ３ 介護福祉士 ８ ３ 　 １１ １～２級修了者 ０ ３ 　 ３ その他 １５ １４ 　 ２９ （３）同施設の設備の概要 定員 100名 静養室 １室　４床 居室 ２人部屋 ６室（１室１９．５m2） 医務室 １室 ４人部屋 ２２室（１室３８．９m2) 食堂 １室 浴室 一般浴槽と特殊浴槽があります。 機能訓練室 １室 談話室 ３室 [▲建物見取り図をクリックすると拡大図が見られます▲] ■浴室 お体の状況に合わせて、一般浴、機械浴（それぞれ週２回）がご利用できます。 ■医務 初期医療を担当する施設内診療所と協力医療機関との連携で，お客様の健康管理，疾患発症時等の対応にあたっております。 ■リハビリテーション 理学療法士・作業療法士・訓練指導員をはじめ，職員全体の手で，お客様の残存機能の維持・向上に努めております。

施設サービス計画の立案 　介護保険を利用するための介護計画を立案します。身体及び精神状態を客観的に把握し、課題分析を行い、お客様のご希望及び必要と判断される介護作業を計画化します。立案過程には介護支援専門員を中心に各職種が参加しますが、決定はお客様が行います。 食事 　栄養ケアマネジメントをもとに、糖尿食をはじめ、その方の状態に応じた食事内容をお出し致します。季節感を生かした、楽しんで頂けるメニュー作りに努めています。 入浴 　お体の状況に合わせて、一般浴、機械浴（それぞれ週２回）がご利用できます。 体調により入浴できないときは可能な状態で清拭等で代行致します。 介護 　介護計画に立案された介護作業を、介護職員及び看護婦等が行います。お客様毎に担当の介護職員を配置します。

機能訓練 　お客様の状態に応じて策定された「個別機能訓練計画」に基づき、訓練内容を理学療法士、作業療法士、訓練指導員等が実施いたします。 健康管理 　施設内診療所を中心に、医師並びに看護婦が担当致します。また年１回健康診断を行います。 理美容サービス 　月２回、施設内にて出張理容サービスが行われます。美容室を希望される方は送迎を致します。 行政手続き代行 　生活相談員がご要望を承ります。 日常費用支払い代行 　預り金担当が行います。 レクレーション 　月例行事、クラブ活動を年間計画をもとに実施致します。

（１） 基本料金 ①　施設利用料 　(単位：円) 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 日額 ６６６ ７３９ ８１１ ８８３ ９５４ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※上記金額は介護報酬単価から算出した自己負担の金額の目安です。 ②　食費　食材料費および調理費用の基準費用額です。　　　　日額１，３８０円 ③　居住費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日額　　３２０円 ※    入院、外泊時については上記「外泊時費用」と同じく、ベッドが確保されている場合月６日間を上限に費用が発生いたします ④ 預かり金管理・支払い代行料　　　　　　　　　　　　　　 日額　　１５０円 （２）加算･費用等 　　介護保険法により、介護老人福祉施設では契約書別表の加算一覧表にあります加算が設けられており、各要件に該当する場合に算定されます。加算項目は下表通りです。 【加算項目一覧】　　 （単位：円） 項目 金額 算定単位 1 日常生活継続支援加算 ２２．５ １日につき 2 看護体制加算Ⅰ２ ４．１ １日につき 3 看護体制加算Ⅱ２ ８．２ １日につき 4 夜勤職員配置加算Ⅰ２ １３．３ １日につき 5 個別機能訓練加算 １２．３ １日につき 6 若年性認知症受入加算 １２２．８ １日につき 7 精神科医療養指導加算 ５．１ １日につき 8 身体拘束廃止未実施減算 －５．１ １日につき 9 外泊時費用 ２５１．７ 月6日限度 10 初期加算 ３０．７ １日につき 11 退所前後訪問相談援助加算 ４７０．６ 1回につき 12 退所時相談援助加算 ４０９．２ 1回限り 13 退所前連携加算 ５１１．５ 1回限り 14 栄養マネジメント加算 １４．３ １日につき 15 経口維持加算Ⅱ ５．１ １日につき 16 口腔機能維持管理加算 ３０．７ 1月につき 17 療養食加算 ２３．５ １日につき 18 看取り介護加算１ ８１．８ １日につき 19 看取り介護加算２ ６９５．６ １日につき 20 看取り介護加算３ １３０９．４ １日につき 21 在宅復帰支援機能加算 ３０．７ １日につき 22 認知症専門ケア加算Ⅰ ３．１ １日につき 23 認知症専門ケア加算Ⅱ ４．１ １日につき 24 福祉施設サービス提供体制加算Ⅰ １２．３ １日につき 25 福祉施設サービス提供体制加算Ⅱ ６．１ １日につき 26 福祉施設サービス提供体制加算Ⅲ ６．１ １日につき ※  上記金額は介護報酬単価から算出した自己負担の金額の目安です。該当する項目が加算対象となります。 （３）その他料金 ①　自費により利用頂きますサービスについては別表１をご参照ください。 ②　上記①のほか、医療に関する費用、理髪、菓子・果物の購入、クリーニングなど、外部のサービスを利用した場合は費用をお支払い頂きます。 （別表１）　 　１．送迎、付添い、代行等援助サービス １）契約協力医療機関以外への外来通院、入退院送迎および付き添い等 ２）外出の送迎、介助、代行作業等 ３）施設外での介助、代行作業等 　　　上記１）～３）に該当する場合は次の①～②の合計金額をご負担頂きます。 ①　作業経費：３０分あたり５００円。以後１分～３０分ごとに５００円を加算 ②　駐車場料金、有料道路料金等の実費 ③　走行実費（市外の場合） （走行実費＝走行距離×８×ガソリン1?当りの単価） ２．買物代行サービス（週１回購入担当が受付させていただきます） 購入金額の１０% ３．各種申請手続き代行等 １件につき５００円（但し３０分を超える作業の場合は上記１．に該当） ４．クラブ活動、月例行事参加費 　　　　各年度事業計画による ５．電気器具使用量（お持込のテレビ、電気あんか等の電気料金相当） 　　　　１日あたり２０円 ６．入退所時の送迎 　　　入退所時に施設送迎をご利用される場合には下記１）～４）の合計金額をご負担頂きます。 　　　　①　作業経費 　　　　②　駐車場料金、有料道路等料金等の実費 　　　　③　走行実費（市外の場合） （４）利用料等の減免について 　　　お客様の経済状況により下記の減額措置を受けることが出来ます。 　　①補足的給付制度 　　　　居住費および食費については厚生労働大臣による基準費用額が定められておりますが、介護保険料徴収段階１～３段階の方に対しては過重負担を回避するための補足的給付が行なわれます。これは介護保険料徴収段階ごとに定められた負担限度額と基準費用額との差額を補足するもので、金額は下表の通りです。なお、補足的給付の受給には保険者の交付する「介護保険負担限度額認定証」の提示が必要となります。 　　（居住費）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日額：円）　　　 介護保険料徴収段階 基準費用額 負担限度額 補足的給付額 第１段階 ３２０ 　　０ ３２０ 第２段階 ３２０ 　　０ 第３段階 ３２０ 　 　０ 　　（食　費）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日額：円）　　　 介護保険料徴収段階 基準費用額 負担限度額 補足的給付額 第１段階 １，３８０ ３００ １，０８０ 第２段階 ３９０ 　　　９９０ 第３段階 ６５０ 　　　７３０ 　②高額介護サービス費 　　　月々に利用した介護サービスの自己負担分（介護給付費の１割）について、所得に応じて設けられた上限額と、本来負担すべき額との差額を給付する制度です。但し償還払いとなりますので、本来負担すべき額を一旦支払った後に申請して受給することになります。上限額は下表の通りです。　　　（月額：円） 介護保険料徴収段階 負担限度額 第１段階 １５，０００ 第２段階 １５，０００ 第３段階 ２４，６００ 　第４段階～ ３７，２００

（１）要介護認定 介護保険の要介護認定を受けて頂き、要介護度１～５までの方がご利用頂けます。 （２）ご利用申込 申込用紙に所定の事項を御記入の上、お送り下さい。当方で受領致しました時点からお申し込み台帳に登録させて頂きます。なお、ご見学については事前にご連絡をお願い致します。また、お待ちの間に他の介護老人福祉施設をご利用になる等、お申し込みを取り下げられる場合には、お電話で結構ですのでお知らせ下さい。 （３）面接等 ご利用可能な時期が近づきましたら、当方よりご連絡をさせていただきます。ご利用頂ける場合には、可能な限りお伺いして、情報提供を受けさせて頂きます。

職員の適正配置 介護職員･看護職員をお客様３人に対し１人という基準を遵守し、適切かつ質の高いサービス提供に努めます。 サービスマニュアルの作成・更新 施設での各業務並びに職員の接遇の基本を示すサービスマニュアルを作成し、適宜更新することで、施設サービスの水準を保ち、高めます。 職員研修 毎月全職員を対象とした研修を行い、また必要に応じて課題別研修を行います。

身体的拘束 ご利用契約に基づき、緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束は行ないません。 葬祭について お客様の葬祭が必要となった場合で、お困りの際にはご相談を承ります。実情に応じて葬儀社等のご紹介をさせて頂きます。

面会 時間の指定はございませんが、午前９時～午後５時以外の時間帯にはお電話でお知らせ下さい。また、食中毒の防止のため、食べ物は残されないようご注意下さい。 外出・外泊 外出・外泊時には所定の書式をご記入下さい。なお、外泊については準備がございますので数日前までにお知らせ下さい。 飲酒・喫煙 飲酒は医師の健康管理及び他のお客様のご迷惑にならない範囲でお願いします。また飲酒に伴う諸事象については自己責任となります。喫煙は防火管理上、所定の場所以外ではご遠慮願います。 設備・器具の使用 介護上必要となる設備、器具についてはお客様個人の私物並びに施設備品どちらも使用できます。

金銭・貴重品の管理 お客様のご都合により、金銭等の保管管理を行います。また預入れ,払戻し,振込み等の代行を承っております。なお、これらの出納状況については所定の時間帯に随時ご確認下さい。 所持品の持ち込み 所持品には記名をお願いいたします。なお、分量はベッド備え付けの収納スペースに収まる範囲でお願いいたします。 施設外での受診 施設での診察以外に必要となる専門外来受診については協力医療機関等で行い、施設職員が通院介助を行います。 宗教活動 お客様ご本人の信仰は尊重させて頂きますが、他のお客様の療養生活の妨げとならないようご配慮下さい。また布教活動を行うことはご遠慮願います。